Alfred Brunner

Fnfunddreissigster Band.

Die Chirurgie der Brustorgane ist einer der jungsten Zweige der modernen Chirur- gie. Wahrend in der zweiten Halfte des vergangenen Jahrhunderts nach der Einfuhrung der Antisepsis und Asepsis namentlich in der Bauchchirurgie in kurzer Zeit gewaltige Fortschritte erzielt wurden, beschrankte sich die Tatigkeit des Chirurgen bei den Er- krankungen der Brusthohle lange auf die Behandlung von Brustfelleiterungen. Man stand damit immer noch auf der Stufe der hippokratischen Medizin, die schon dem Eiter durch Einschnitt in einen moglichst tiefen Zwischenrippenraum AbfluB zu ver- schaff en gewuBt hatte. Der Ausbau der Thoraxchirurgie war erst moglich, als gewisse Vorbedingungen erfullt waren. Dazu gehorte in erster Linie die Verbesserung der Diagnostik. Durch Perkussion und Auskultation war wohl die Erkenntnis der krankhaften V organge im Ilmern des Brustkorbes in vorher nicht gealmter Weise gefordert worden, aber erst die Rontgenuntersuchung erlaubte schon bei lebendem Korper ein Eindringen in die patho- logisch-anatomischen Vorgange, wie es fruher nur am Seziertisch moglich war, und wie es aber fur ein zielbewuBtes chirurgisches Handeln notwendig ist. Es war jedoch auch eine technische Frage zu losen, die nur der in ihrer ganzen Tragweite ermessen kann, der einmal einen Verletzten mit breit offenem Pneumothorax unter den Er- scheinungen hochster Atemnot hat sterben sehen: die Ausschaltung der Folgen des breit offenen Pneumothorax. Durch die Einfiihrung des DruckdifJerenzverJahrens durch SAUERBRUCH im Jahre 1904 wurde der eigentliche Grundstein fur die moderneThorax- chirurgie gelegt.

VeranlaBt durch 40 FaIle unserer Klinik seit 1940 und gestiitzt auf den neuen, stark verwandelten Kenntnisstand, beabsichtigen wir hier einen Oberblick iiber das ganze Gebiet der malignen germinalen Hodentumoren. Unsere eigenen FaIle ordnen wir mit nicht mehr Bedeutung ein, als es der begrenzten Zahl entspricht. Vorstellungen und Richtlinien zum Thema sind nicht nur in der allgemeinen Praxis kursorisch, in Klinik, Radiologie und Unterricht verhalt es sich nicht viel anders. Daher unsere Bemiihung, weiterzuverbreiten, was vor allem in den USA in den letzten 15 Jahren erarbeitet und bei uns stellenweise erst iibernommen wurde. Was uns bestimmt, die Morphologie an den Anfang zu stellen und als Leitmotiv immer wieder zu beriihren, ist die niichterne Tatsache, daB - anders als in sonstigen Zweigen der Tumorlehre - die therapeutische Erfolgsquote direkt parallel geht den Kenntnissen, die der behandelnde Arzt iiber die hier etwas komplizierte spezielle pathologische Anatomie besitzt und erhalt. Unabhiingig davon bleibt die Friihdiagnose wie bei allen Malignomen aUSSChlaggebend, ein Erfordernis, fiir das kein anderes parenchymatOses Organ eine geeignetere Topo- graphie bietet.

Die schlechte Haltung der Jugendlichen ist ein Krankheitsbild, das in den letzten Jahren nach den Aussagen der verschiedensten Untersucher erheblich zu- genom men hat. Die Ursachen der schlechten Haltung, die in der Literatur an- gefiihrt werden, sind mannigfach. IDELBERGER beobachtete 1961 ein ein- eiiges weibliches Zwillingspaar, das eine kon- kordante schlechte Haltung aufwies (Abb.l). Diese Beobachtung warf die Frage auf, ob die schlechte Haltung durch erbliche Faktoren wesentlich beeinflul3t wird. Unter- suchungen dariiber fanden wir nicht. Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, an Hand von Zwillingsuntersuchungen 1 dieses Problem zu klaren . I. Die Erkennung und Erfassung der schlechten Haltung Die Erkennung der schlechten Haltung ist zum Teil subjektiven Mal3staben unter- worfen. Der eine Untersucher wird etwas als schlecht empfinden, was der andere noch als normal ansieht. Das gilt besonders fiir Haltungsfehler. Untersuchungen, die sich mit der Hal- tung befassen, miissen stets die gesamte Haltungsbreite, d. h. die MogIichkeit, zwi- schen den verschiedenen Haltungsformen zu wechseln, erfassen (JENTSCHURA, SCHO- BERTH). Untersuchungen im Liegen geniigen dazu nicht. Die Leistungsbreite lal3t sich nur in der Bewegung ungefahr erkennen. EmotioneUe Faktoren, wie Angst, miissen Abb. 1. 12,5 Jahre: lltc EZ mit konkordanter schlechter Haltung (Beobachtung IDEJ, lIEltGBR) ausgeschaltet werden (JENTSCHURA, SCHO- BERTH).

Mit der Entwicklung der Thoraxchirurgie hat die Bedcutung dcr anatomischen Varianten von Trachea, Bronchien und Lungen stark zugenommen. Fur die fruh- zeitige Erkennung dieser angeborenen MiBbildungen spielt die gute Zusammen- arbeit zwischen Padiatern, Radiologen, Bronchologen und Thoraxchirurgen oft eine entscheidende Rolle. Die Kenntnis der wesentlichen Anomalien bewahrt vor Fehldiagnosen und erleichtert die Beurteilung von Rontgenbildern; dem Ana- tomen und Embryologen ermoglicht sie die Interpretation gewisser Dysontogenien und phylogenetischer Zusammenhange. Der sog. Trachealbronchus (TB) stieB aus verschiedenen Grunden auf das be- sondere Interesse zahlreicher Autoren: Unter den Bronchusanomalien kommt cr relativ haufig vor, ist scheinbar oft an pathologischen Veranderungen des zu- gehorigen Lungenteils begleitet und verlangt wegen einer moglichen Kombination mit anderen Anomalien ein minutioses Vorgehen bei der Resektionsbehandlung. Es sollcn anhand einer Zusammenfassung der bisher publizierten Arbeiten uber den sog. TB fiinf eigene Falle diskutiert werden, welche wir in den Jahren 1956-1965 an derChirurgischenKlinikA des Kantonsspitals Zurich beobachteten. II. Literaturiibersicht 1. Definition Die Bezeichnung "Trachealbronchus" ist nicht einheitlich, wie auch die Klassifikation der ubrigen Lungenanomalien von Autor zu Autor verschieden ist. CHIARI unterschied 1889 erstmals die sog. "Dreiteilung der Trachea" in: a} Transposition des rechten Oberlappen-Bronchus (re. OL-Br.), b} zusatzlicher Bronchus und c} partielle oder tot ale Dbertragung eines Segmentbronchus (Segm.br.) auf Trachea oder Hauptbronchus (HBr). Diese Einteilung wurde spater von verschiedenen Autoren erweitert oder vereinfacht. FRANCHINI'defi- nierte 1956 den TB als "einen aus der Trachea abgehenden, vcrschicdengradig entwickelten Bronchus, welcher aus einer nicht zuruckgebildeten embryonalen Trachealanlage entsteht und einen mehr oder weniger veranderten Lungenbezirk versorgt" .

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